近年来危险化学品事故数量和死亡人逐年下降，化学品生产的安全审查与监管取得一定的成效，但安全生产形势依然十分严峻。事故调查要求查明事故的根本原因，总结事故教训，提出防范和整改措施。
信息化的管理工具能够便捷智能地辅助事故调查和管理。化学品事故调查和管理软件要求特定针对化学品事故；能够确定根本原因；有效管理事故数据信息。国外已有成熟的事故调查和管理的商业化软件产品，但对比软件的功能描述，现有的商业软件仅能够满足上述部分要求，而国内的事故调查软件更是稀少。
- 国内事故调查现状分析：
本文选取了美国西弗吉尼亚州贝尔地区的杜邦化工厂2010年1月23日发生的光气泄漏事故调查案例与国内安徽中升药业有限公司2012年4月18日光气中毒事故调查案例进行对比分析，总结出国内事故调查存在的以下问题：
- 事故调查只是按照时间先后序列描述了事故发展形成过程，缺乏对中间事件之间的逻辑关系的分析；
- 事故原因仅仅从事件发展中暴露出来的问题中总结，没有通过严谨分析来发现所有的可能原因；
- 事故调查终止于发现人为因素，将事故归咎于人的操作失误或者违反相关规章制度，没有在工程系统和安全管理系统，特别是过程安全管理系统层面寻找根本原因。
人为因素是一个最容易确定的关键因素，但人为因素背后潜在的是组织因素、监督管理、不安全行为预防、技能和知识的培训等其他更深层次上的管理系统缺陷。安全管理系统相关的原因由于其隐藏更加深入，因此更加难以辨识，但是对于重大化学品事故的预防事故预防具有更加有效的作用。
- 化学事故的根本原因：
- 根本原因与管理系统
根本原因是事故为什么会发生的底层基础性和系统相关性的原因，揭示了管理系统中可以改进完善的缺陷，通常在一次事故中有多个根本原因。
现代事故原因链理论(Modern Accident Causal Chain Theory)描述了事故原因之间的关系，该理论认为事故的根本原因(Root causes)在于管理系统的缺陷。直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件，间接原因是在事故发生过程中事件触发或控制失效。该理论强调了管理系统缺陷造成的根本原因是事故发生的底层原因，作为系统的内因将导致事故的必然发生。
- 过程安全管理系统与事故调查
过程安全管理系统(Process Safety Management) 的安全管理要素包括为：工艺安全信息(PSI)、工艺危害分析(PHA)、操作规程(OP)、培训(Training)、承包商(Contractors)、开车前安全审查(PSSR)、机械完整性(MI)、动火作业许可(HWP)、变更管理(MOC)、应急预案和反应(EPR)、事故调查(II)以及符合性审查(CA)。
PSM是预防重大化工事故的关键手段， 这一点已经得到国内外的高度认可。反过来讲，如果发生了重大化工事故，过程安全管理系统绝对不会没有问题。因此只有找到了过程安全管理系统颜上的根本原因，理清要素间复杂的影响关系才能从根本上消除缺陷。
- 化学品事故调查和管理软件平台
化学品事故调查和管理软件平台的设计指导思想就是能够指导调查人员采用科学、系统的分析方法确定根本原因，为事故调查和事故案例管理提供便捷有效的工具。
- 同类软件平台分析
国外在事件管理和事件调查方面有较为专业的相关机构公司，他们所开发的事件管理、事故调查等软件已实现商业化，运用在企业管理和安全咨询中。这些商业化软件各有侧重，但是没有在PSM系统层次上指导事故调查的功能。因此， 根原因的分析完全依赖调查人员的经验和知识。
国内的事故调查相关软件缺乏，一些事故树绘制与计算软件仅仅实现事故树图形绘制，对事故调查的根原因分析不具指导功能，同时也不具备事故管理功能。
- 化学品事故调查和管理软件平台工具功能设计
- 软件平台基本结构
此软件平台需提供的功能是整理事故信息构建事故案例数据库和确定根本原因指导安全管理。其数据库需采用MySQL，依据MVC(Model View Controller)框架设计开发，应为Java语言编写的Web应用程序，使用户通过网络浏览器即可使用，方便快捷。
- 根本原因分析智能化
事故的简化故障树模型可揭示事故发生过程中初始事件、中间事件以及事故的关系。事故过程中的事件可以是人员操作行为、设备运行状态、设备工况变化或环境条件变化等等，通过证据分析及逻辑推理等来整理事件。调查人员可通过软件原因分析模块进行团队判断和讨论，并通过根本原因预定义树及实时检索数据库获得参考信息的辅助下构建事故故障树，并分析事故原因。
原因分析时从PSM要素出发去确定直接原因、间接原因或根本原因，并且针对性地提出建议措施。
- 事故信息的直观展示
事故数据信息中最主要的两部分是事件和原因。此软件平台可采用事件时序图来显示事故过程中事件的时间序列，调查人员在做原因分析时可以全面获得事件信息。其可采用安全管理要素作为鱼骨图的主刺类型，将该要素下的原因按其类型和作用时间排布在主刺上。
每个安全管理要素下包含多个原因，对应着相应的管理模块存在的问题，便于管理者全面地了解事故的促成原所在。
上述的化学品事故调查和管理软件平台工具设计理念在于采用有效方法引导调查人员在PSM系统层次上分析根本原因。并且，通过信息化的手段有效地进行事故信息的项目管理，利用事件时序图清晰呈现事故发生过程，通过构建故障树分析事件的逻辑关系，利用鱼骨图工具直观展现过程安全管理中的缺陷，针对原因进行有效的整改建议措施制定。
资料来源：http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-JSYH201411003.htm
图片来源：网络
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